Невролог о лечении мигрени и новых препаратах

Мигрень может сопровождать человека десятилетиями: у одних приступы случаются раз в полгода, у других — почти ежедневно. По данным ВОЗ, от этой болезни страдают 14% населения планеты. Хотя точная причина развития мигрени до сих пор не установлена, современная медицина располагает препаратами, которые у 10–15% пациентов полностью устраняют приступы.

О том, как выбрать подходящее лекарство и считать ли появление новых средств за 30 тысяч рублей в месяц революцией, «Фонтанка» поговорила с профессором Александром Амелиным, неврологом и руководителем Центра лечения головной боли и головокружения ПСПбГМУ им. И. П. Павлова.

Распространено мнение, что мигрень — это сосудистое заболевание. Однако профессор уточняет: «Мигрень — заболевание центральной и периферической нервной системы, где происходят репетиции очередного приступа. А спектакль разыгрывается действительно в сосудах. Но они только показывают проблему, а не участвуют в её создании». По словам эксперта, если кто-то сможет найти первопричину мигрени, человечество будет ему очень благодарно.

Некоторые врачи до сих пор назначают при мигрени но-шпу (дротаверин), полагая, что боль вызвана спазмом сосудов. Профессор Амелин подчеркивает, что это заблуждение. Состояние сосудов во время приступа — это следствие, а не причина. Более того, в момент приступа происходит не сужение, а выраженное расширение сосудов — паретическое. Боль при этом часто ощущается как пульсирующая, поскольку каждый сердечный выброс «ударяет» по расслабленным сосудам. Именно поэтому нитроглицерин, мощный вазодилататор, способен спровоцировать приступ.

Пациентов пульсация нередко пугает, возникают опасения разрыва сосуда. Профессор успокаивает: изменения происходят только в сосудах твёрдой мозговой оболочки, а не самого мозга, поэтому риск геморрагического инсульта большинству не грозит. Исключение составляют курящие женщины детородного возраста, принимающие гормональные контрацептивы и страдающие мигренью с аурой — у них может быть повышен риск ишемического инсульта.

Мигрень с аурой диагностируется примерно у 10% пациентов. Аура — это комплекс неврологических симптомов, возникающих за 20–40 минут до начала головной боли. Чаще всего она бывает зрительной: появляются слепые пятна (скотомы) или мерцающие серебристо-белые линии, которые могут разрастаться на всё поле зрения. В отличие от затылочной эпилепсии, зрительные образы при мигрени всегда однотонные, а не цветные.

Предполагают, что Михаил Булгаков страдал мигренью с аурой и описал её у Понтия Пилата: «Более всего на свете прокуратор ненавидел запах розового масла, и всё теперь предвещало нехороший день, так как запах этот начал преследовать прокуратора… нет сомнений, это она, опять она, непобедимая, ужасная болезнь…».

Пациенты с сильной головной болью часто самостоятельно проходят МРТ, УЗИ и КТ, хотя при типичной картине мигрени эти обследования не нужны. По словам невролога, достаточно сбора анамнеза. Врачи могут назначить МРТ для исключения опухоли, если симптомы на неё похожи. Помимо мигрени, сильную головную боль вызывают кровоизлияние в мозг, менингит, посттравматическая гематома и кластерная головная боль — все они диагностируются без труда.

Если женщина страдает от головной боли с подросткового возраста и ей уже за сорок, вероятность наличия опухоли крайне мала. Мигрень является хроническим заболеванием и не прогрессирует, в отличие от органических патологий, при которых со временем появляется дополнительная неврологическая симптоматика. Частота приступов варьируется: от раза в год (чаще у мужчин с аурой) до ежедневных.

Лечение мигрени делится на два направления. Первое — купирование уже развившегося приступа. Второе — профилактика, которая назначается при частоте приступов более 4 раз в месяц. Профилактическое лечение обычно длится не менее 12 месяцев, после чего делается пробная отмена для оценки состояния.

Профессор поясняет, что правильнее называть профилактику лечением, модифицирующим течение болезни. Оно не избавляет от мигрени навсегда, но может значительно сократить количество приступов, а у некоторых пациентов — вовсе прекратить их на время терапии. Лечение, как правило, требуется пожизненное. Сокращение числа приступов даже наполовину, например с 20–25 дней в месяц до меньшего количества, уже считается победой.

Медики никогда не считали триптаны панацеей. Эти препараты эффективны, но не для всех. На рынке представлены суматриптан, ризатриптан, элетриптан и золмитриптан. Чтобы подобрать подходящий, нужно испытать его на себе: следует попытаться купировать боль четырёх приступов подряд. Если препарат не помог в двух случаях из четырёх, его эффективность сомнительна. При отсутствии эффекта в трёх случаях принимать его в четвёртый раз бессмысленно.

Ключевое правило — принимать лекарство в самом начале боли. Чем раньше, тем выше эффективность. Кроме того, важен путь введения. Если приступ сопровождается тошнотой, таблетка может не подействовать: в ЖКТ возникает спазм, и препарат не всасывается в тонкой кишке. В таком случае лучше использовать назальный спрей с триптаном или ректальные суппозитории с НПВС.

Также необходимо уметь отличать мигрень от головной боли напряжения, при которой триптаны бесполезны.

Новые препараты, блокирующие нейропептид CGRP, профессор называет прорывом лишь отчасти. Их преимущество — таргетность: они воздействуют на конкретную мишень. Во время приступа мигрени концентрация этого белка в плазме и слюне повышается. Введение CGRP добровольцам вызывало мигрень, что подтвердило его роль в развитии боли.

Первыми в России появились инъекционные препараты — эренумаб («Иринэкс») и фреманезумаб («Аджови»). Они вводятся подкожно раз в месяц. Курс рассчитан на три месяца, после чего оценивается его эффективность. Если количество дней с мигренью сократилось наполовину и более, препарат считается действенным, и эффект, вероятно, будет усиливаться.

В прошлом году в России зарегистрировали таблетированные препараты из класса гепантов. Это атогепант («Кьюлипта»), предназначенный для профилактики, и римегепант («Нуртек»), который используется как для купирования приступов, так и для профилактики.

Разница между инъекциями и таблетками заключается в механизме действия. Моноклональные антитела — это крупные молекулы, которые блокируют сам пептид CGRP, «топя корабль до того, как он добрался до пирса». Гепанты — химические соединения, которые воздействуют на рецептор, не давая пептиду «пришвартоваться», то есть «залепляют замочную скважину».

Перерывы в лечении этими препаратами медицинскими показаниями не обоснованы. Ограничения носят исключительно финансовый характер, поскольку стоимость лекарств высока.

В петербургских аптеках цены на анти-CGRP препараты составляют:

Для женщин детородного возраста есть важные оговорки. После применения моноклональных антител планировать беременность можно не ранее чем через полгода (пять периодов полувыведения). При приёме гепантов этот срок сокращается до одного месяца.

Профессор Амелин приводит данные: примерно через год лечения у 10–15% пациентов приступы исчезают полностью. У остальных количество дней с головной болью уменьшается на 50–75%. Есть небольшая группа пациентов, которым препараты помогают плохо, однако в медицине «панацеи» не бывает.

Важно понимать: речь идёт об исчезновении приступов, а не об излечении от мигрени как болезни. Список потенциальных триггеров (шоколад, цитрусовые, красное вино) огромен, и попытки избегать всего могут вогнать человека в депрессию.

Наиболее четкая связь прослеживается между мигренью и гормональными изменениями у женщин. Заболевание часто дебютирует с первыми месячными, а беременность и менопауза могут влиять на его течение. Приём гормональных контрацептивов может усугубить мигрень, хотя для некоторых женщин это не является проблемой.

Профессор рекомендует: «Мигрень можно успокоить порядком, потому что приступы часто провоцируются неправильным образом жизни. В первую очередь нарушения циркадных ритмов сна и бодрствования. Людям с мигренью не рекомендуется по ночам тусить в клубах или работать по ночам». Также он отмечает, что триггером часто становится алкоголь, особенно красные вина, содержащие триптофан.

Ботулинотерапия не является косметической процедурой в контексте лечения мигрени. Она показана только при хронической мигрени, когда головная боль беспокоит более 15 дней в месяц.

Препараты ботулинического токсина вводятся по специальному протоколу в 31 строго фиксированную точку, при необходимости добавляются ещё 8. Суммарная доза за процедуру составляет 155–195 единиц ботулотоксина типа А. Лечебный эффект достигается за счёт блокирования CGRP в нервных волокнах тройничного нерва. Инъекции повторяют раз в три месяца, а эффективность оценивают после двух курсов, то есть через полгода. Если улучшения нет, лечение прекращают. Этот метод применяется в России уже более 10 лет и может сочетаться с другими препаратами, например гепантами.

У новых препаратов первой линии, созданных специально для борьбы с мигренью, побочные эффекты минимальны. Их главный и очень значимый минус — цена. Профессор Амелин считает, что государству следует обратить внимание на эту категорию пациентов: во всём мире частая и хроническая мигрень признана социально значимым заболеванием.

«Она не убивает. Но работоспособные люди, страдающие частыми приступами мигрени, — не работники. Боль сильно портит жизнь не только им, но и работодателю», — подчёркивает невролог. Он считает, что компенсация затрат на лечение была бы гуманным шагом, ведь позволить себе тратить 25–30 тысяч рублей в месяц на лекарства могут немногие.

Препараты второго ряда (созданные для лечения эпилепсии, депрессии и сердечно-сосудистых заболеваний) по-прежнему используются. Они остаются востребованными, когда мигрень сочетается с другими патологиями: депрессией, эпилепсией или нарушением сердечного ритма. При сочетании с вестибулярными расстройствами рекомендуются антагонисты кальциевых каналов. Таким образом, круг их применения сузился, но эти лекарства не забыты.